医学教育专栏
医病沟通一直是医疗行为过程中最重要的一环,它决定了病人求医的核心诉求, 它决定了医师诊疗的方向,它决定了医师选择的治疗方式也同时决定了治疗的成效以及可能负担的医疗风险,最后就是决定病人对医疗结果的满意与否?所以好的医病沟通往往可以将医疗成效及病人满意度极大化,因此如何培养好的临床沟通技巧,绝对是医师养成训练中重要的一环,本期教学电子报赵从贤医师就临床沟通的核心技巧做了深入浅出的报告,强调以病患为中心的会谈（patient-centred consultation）,其特点为尽可能探索病患的疾病经历、找出病患的照护目标、并与病患携手合作进行医疗照护。与病患沟通的核心技能包括提问（questioning）、主动聆听（active listening）和促进发言（facilitating）、适时总结等。医疗提供者能熟悉各种临床沟通的核心技巧并灵活运用，将会对于提升医病关系有很大的助益,非常值得一读。
医病关系自古以来即不停地演变，时至今日，仍在不断地发展。而研究显示，医病沟通方式也随着改变，并且有各种不同的风格[1]。然而，每一种风格都反映了其背后医病关系的本质，例如，谁负责做决策、谁是被认为具有专业知识的人等等。在传统生物医学式（traditional biomedical approach）的医病沟通中，医疗人员主要关注的是从疾病学理的角度来解释病患的症状，。这样的方式很少了解病患对疾病的担忧和理解，也不期望病患参与有关自身疾病的决策过程。但随着时代的演进，以病患为中心的沟通已经越来越被一般医疗人士或社会大众所重视接受。
所谓「以病患为中心」，意指：「提供的照护应尊重并顺应病患的偏好、需求及价值观，且病患的价值观应为所有临床决策的最高指导原则[2]。」其目标在于帮助医疗人员提供与当事人的价值观、需求及偏好上一致的照护，并让当事人能够积极参与有关于自身健康和医疗决策的照护。证据显示，在对于自身疾病和治疗决策的讨论之中参与愈多的人，会对自己接受到的照护愈满意，愈能够照着治疗计画走，愈不会对最后的医疗决定感到后悔，治疗预后也愈好[3]。以下将对于以病患为中心的临床沟通之中的重要核心技巧作简单的介绍：
开场Beginning
「开场（beginning / introduction）系在一个受苦受难的人和一个希望帮助他人的人之间，建立人与人的联系。他们会开始构筑起治疗关系，并能在严峻的情况下立刻建立起信任。」[4]
好的开场从营造一个舒适的环境开始，在门诊并请病患坐下，在病房则考虑找张椅子坐在病床旁，与病患眼睛高度相差不宜太大。医疗人员可以自我介绍，并解释这次看诊或会谈的目的。在这个阶段除了营造信任和支持性的氛围外，也可以让病患知道能从今天的会谈当中（特别是从你身上）期待什么。许多医病沟通的研究结果，都强调这一阶段的重要性。
提问Asking questions
医病沟通或问诊的过程，常需要尽可能获得正确、完整和相关的资讯。过去的的研究发现，医疗人员在询问病患时，常问得太快，不给病患足够的时间回答、或是问的问题过于具体、冗长或复杂。医疗人员也常不让病患用自己的话来说明问题。研究显示，较能有效搜集资讯的医疗人员的做法有：
一开始先用开放式问句询问病患今天为何来就诊
聆听病患一开始的陈述，不加以打断
最初使用开放式问句，然后再用更具体的问句来厘清细节
确定病患的个人看法（例如目标、关注点、期望、偏好）
总结病患提到的，询问总结中的资讯是否正确、完整，并询问病患是否还有什么其它想说的
厘清病患所使用的任何不常见的单词、片语或行话
开放式问句（open question）能鼓励人们说出完整的答案，并用他们自己的话来说明问题。若想在会谈一开始时界定病患想要讨论的所有问题，开放式问句会特别有用。相反的，封闭式问句（closed questions）会将答案的范围限制在简单的「是」（yes）或「否」（no）（例如：「你晚上会不会痛到醒来？」）。这类问题在对特定事实聚焦时很有用，像是厘清细节的时候。但缺点是通常需要问较多的封闭式问句，才能获得相同数量的资讯；另外，发问者可能会漏掉重要的资讯，因为当你只特别针对一些层面提问，最后便只会得到那些方面的相关资讯。当医疗人员熟悉不同提问方式的特性后，也可以视情况来选用适合的方式，亦即提问的方法可因为情境和问题而有所不同。举例而言，在紧急状况，医疗人员可能会比较快就开始使用封闭式问句，来确定不稳定的病患哪里不适。而如果病患觉得羞于谈论自己的问题，回答一系列以「制式」语调询问的具体问题也可能会更自在些。
特殊型式的提问
会话式问题（conversational question）：在闲聊的时候使用（例如：「这几天天气好像变冷了？」）。这类问题并非用来搜集资讯，而是用来当作促进社交关系的词句（social facilitator）。
引导式问题（leading question）：可以用来回顾某人所说过的内容（例如「所以你吃得不好，对吗？」），作用可以是确认病患提供的资讯，也可以是促使病患再做说明。或有时候是提问者已经做出了某些可能的假设护而寻求证实（例如「这种状况已经很多次了对不对？」）。这些问题一般几乎都是修辞性问题（rhetorical question），病患可能会觉得同意该叙述的答案才是「正确」的答案。
复杂的问题（complex question）：一个问题中就包含了许多问题。例如：「你是昨天还是今天开始呕吐，然后有拉肚子吗？」，病患很可能只会回答问题的其中一部分。提问的速度太快和缺乏眼神接触，也可能会让我们错过病患就这些问题的真实答案所发出的信号。
聆听Listening
对于病患来说，有人能够聆听他们，是会谈中最重要的面向之一[5, 6]。聆听是沟通过程中最显而易见的组成元素之一，但有时候，人们会觉得要接收到对方试图传达的讯息并不是那么容易。常见的状况像是病人一次提供太多资讯、或医疗人员心里想着其他事情（例如，试着记得要问某些问题），都容易妨碍医疗人员的有效聆听。聆听不仅仅是接收资讯而已，更重要的是与说话者「处于同一个频道上」，并做出适当的回应。这意味着，不论对方是分享事实、表达感受还是坦承其担忧，我们都必须时时注意对方试着传达的信号。在谈话中，慎重、有意识地专注于对方所说的话，称为主动倾听（active listening）。
主动聆听的主要特点为专注在搜集资讯这件事上，将病患想告诉你的事情整理成一套完整、正确并有代表性的叙述。在此同时也了解病患在其述说的内容当中暗示什么，回应病患的语言和非语言信号，并表现出你有在关注并试图理解病患。在医病沟通的过程，不论医疗人员或病患都可能透过言语或肢体（例如我们的脸部表情、眼神接触、手势和姿势）呈现出各种表示赞同、反对、不耐、怜悯等意义的信号。这些语言和非语言信号会对病患的沟通经验产生十分强大的影响。
促进Facilitation
要做到有效聆听，促进的词句或动作是很重要的一环，可用来鼓励病患说出他们想说的话。促进词句的例子如：「是怎么样的痛，可不可以多告诉我一点？。」、「好，我了解了──请继续说下去。」促进动作的例子，如身体微微向病患倾斜，保持眼神接触，并在适当的时间点头。另外，像「嗯哼」之类的发声，代表你希望病人继续说，而同时又不会打断他们的话，也有很好的促进效果
沉默Silence
有时沉默可能会让我们感到不舒服，而且让医疗人员或病患有一股冲动急着想去填补空白。然而，沉默也可以让医病双方谈话中有时间反思他们说过什么。在谈话中暂停一下，可以帮助人们想到他们想说的是什么，或者想问的是什么。花一点时间评估，也有助于让对话过渡到下一阶段。
碰触Touch
碰触是另一种强而有力的沟通方式，西方人常用它来表达温柔、爱情和愤怒等等一系列的情感。在医病关系的情境下，碰触可以传达关注和同理心。然而，对方也有可能会误判碰触所代表的意义，而感到非常不舒服。常见的碰触例如将手放在对方的手臂或肩膀上，
可以予其安慰或传达同理心。但是，每个人对碰触的接受度不同，碰触可能让某些人觉得安心，也可能让某些人觉得被侵扰。如果你对碰触病患觉得不甚自在，那就不如不要这么做。
医疗人员在评估病患常需要做到身体理学检查，身体检查碰触时的沟通，另有一些需留意的。首先，要求病患露出身体时，请仅限于必要的身体部位；在不做检查时，则用被子覆盖住病患的身体。其次，要尽量说明你接下来会做哪些事，并确认病患对此是否有任何疑虑。另外，建议使用清晰、少专业名词的语言；整个过程都要持续告诉病患你正在做什么事，以及接着要做什么事。小心不要在检查的某个环节上花费过长时间，却不作任何说明。最后一点，要注意是否让病患感到不舒服；可能的做法是观察病患的表情，或是直接询问例如：「我压这里是不是会痛？」。
总结Summarizing
在会谈中不时地、或在会谈最后做总结，会表示你有在聆听，并鼓励他们继续说下去。在与病患进行许多类型的对话时，这样做能发挥几个重要的功能：
总结相当于给病患一个机会补足缺漏的内容，并修正任何误解的地方，有助于你确认所搜集到的资讯是否正确、完整。
它让您和病患能够回顾你们讨论了哪些内容，并思考还需要探索哪些内容。
它是一种型式的回顾，因而可以促使病患做更多说明。
它能让病患知道你有在认真聆听，并感到安心。
结尾Ending
以适当的方式结束谈谈，能让参与双方都感到满意。此时，医疗人员和病患会回顾讨论过的内容，并为下一阶段的照护工作制定计划。结尾的开始可以先点明对话即将结束，或表明你已经问完你需要问的所有问题。此时可以确认病患没有其它要补充的，然后简单总结病患说过的话，并确认其完整性和正确性，也重复复说明接下来要做什么事。最后，以向病患表示感谢来结束。
总结上述，以病患为中心的会谈（patient-centred consultation）的主要特点为：尽可能探索病患的疾病经历、找出病患的照护目标、并与病患携手合作进行医疗照护。与病患沟通的核心技能包括提问（questioning）、主动聆听（active listening）和促进发言（facilitating）、适时总结等。医疗提供者能熟悉各种临床沟通的核心技巧并灵活运用，将会对于提升医病关系有很大的助益。
Reference
1. Roter DL, Stewart M, Putnam SM, et al. Communication patterns of primary care physicians. JAMA 1997;277(4):350–6.
2. Institute of Medicine. Crossing the quality chasm: a new health service for the 21st century. Washington DC: The National Academies of Sciences, Engineering and Medicine; 2001.
3. Stacey D, Légaré F, Col NF, et al. Decision aids for people facing health treatment or screening decisions. Cochrane Database Syst Rev 2014; (1):CD001431.
4. Kate Granger. Hello my name is: introduction; 2014. Accessed at http://hellomynameis.org.uk/home.
5. Maguire P, Fairbairn S, Fletcher C. Consultation skills of young doctors: benefits of undergraduate feedback training in interviewing. In: Stewart M, Roter D, editors. Communicating with medical patients. California: Sage Publications; 1989.
6. Makoul G, Krupat E, Chang CH. Measuring patient views of physician communication skills: development and testing of the Communication Assessment Tool. Patient Educ Couns 2007;67:333–42.